引子

“片子再放大一點……”

2月17日晚，一場遠程視頻交互式會診在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院與湖北襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院進行。

“患者因發(fā)熱、干咳癥狀而收治入院，多次核酸檢查均為陰性，目前仍咳嗽，復查CT無明顯好轉(zhuǎn)……”遠在襄陽的寧夏支援湖北醫(yī)療隊隊員楊曉軍，隔著一方電子大屏，介紹患者情況。

“雖然患者核酸檢測為陰性，但從整個影像學表現(xiàn)來看，應是新冠肺炎臨床診斷病例……”屏幕另一端，寧夏新冠肺炎診療專家組組長周瑋帶著呼吸、影像科的專家，盯著屏幕上播放的患者胸片，展開會診，給出了明確的診療意見和治療方案。

這是寧夏援鄂醫(yī)療隊的首次遠程會診實踐。很快，這樣的互聯(lián)網(wǎng)診療方式，在醫(yī)療隊負責的患者救治中得到有效應用。

應對突如其來的新冠肺炎疫情，讓互聯(lián)網(wǎng)診療在這個春天跑出了加速度。

疫情期間，從《關(guān)于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》到《在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務工作的通知》，國家衛(wèi)健委多次發(fā)文，要求在疫情防控工作中充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢作用，大力開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務。

3月20日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)健委規(guī)劃司司長毛群安介紹，疫情期間國家衛(wèi)健委的委屬委管醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療比去年同期增加了17倍。一些第三方互聯(lián)網(wǎng)服務平臺診療咨詢量同期增長了20多倍，處方量增長了近10倍。

看病就醫(yī)，互聯(lián)網(wǎng)診療疏解了哪些痛點?讓“互聯(lián)網(wǎng)+”更好助力尋醫(yī)問藥，還有哪些堵點需要打通?2018年7月，國家衛(wèi)健委批復寧夏回族自治區(qū)建設(shè)全國第一個“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)，記者近日在寧夏實地探訪。

就醫(yī)選擇在豐富

“比起去醫(yī)院的周折，線上問診既便利又救急，投入小幫助大”

該不該去醫(yī)院?銀川市永寧縣三沙源社區(qū)居民趙女士一家一度十分糾結(jié)。

正月初二，適逢疫情期間，趙女士的父親開始咳嗽，后來越咳越厲害。這讓趙女士一家人揪緊了心，“春節(jié)前，父親聚餐多，接觸的人員也多，會不會被感染了?”可全家人拿不定主意，“這個節(jié)骨眼兒，去醫(yī)院，可能交叉感染;不去，又可能累及家人。”

趙女士沒用過線上問診，聽到同學推薦，立馬掃描二維碼，通過微信端登錄一家線上問診平臺。

屏幕那端，醫(yī)生詳細詢問：有無發(fā)熱、體痛，咽喉是否干澀……根據(jù)癥狀，逐一排除新冠肺炎的可能，并給出居家觀察的建議，有情況還可隨時聯(lián)系。

很快，父親咳嗽的癥狀明顯見輕，原來是虛驚一場。

3月13日晚，趙女士腹部疼痛，后來腰部也疼起來。上次還是微信端登錄，這次她已在手機上安裝了微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)在線診療平臺的客戶端。遠在天津的王悅麗醫(yī)生接受咨詢，問清病情后，讓她先喝些熱飲，不見緩解的話再去醫(yī)院檢查。

連續(xù)兩次體驗讓趙女士認識到“線上也能看病”。學金融的她還從成本的角度分析：“比起去醫(yī)院的周折，線上問診既便利又救急，投入小幫助大。即使未來不免費，我也會考慮用。”

有過兩次線上問診經(jīng)歷，趙女士把“微醫(yī)”設(shè)為常用軟件，成為在線問診的“鐵粉”。像趙女士一樣，形成在線問診習慣的人數(shù)在增多。截至4月16日22時，微醫(yī)寧夏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院抗擊新冠肺炎義診通道訪問量超1.3億人次，5.4萬余名醫(yī)生在線接診，累計提供醫(yī)療咨詢服務175萬人次。而據(jù)整個微醫(yī)平臺統(tǒng)計，截至目前線上簽約醫(yī)生總量已達40多萬，實名注冊用戶數(shù)2.12億。

不止“微醫(yī)”，疫情期間，丁香園、好大夫在線、春雨醫(yī)生等多家互聯(lián)網(wǎng)診療平臺相繼組建應急項目組，抗擊新冠肺炎義診通道緊急上線。國家衛(wèi)健委2月6日則印發(fā)《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務工作的通知》，明確提出各級衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務在疫情防控中的作用，讓人民群眾獲得及時的健康評估和專業(yè)指導，精準指導患者有序就診。

傳統(tǒng)醫(yī)院在發(fā)力

“線上問診，僅僅是開端，預約檢查并開方，對患者進行全程管理，目前探索剛剛開始”

正月初二，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院復工，只保留急診、發(fā)熱門診。僅隔一天，正月初四，第一批6個科室30多位醫(yī)生上線，此后其他36個科室、609位醫(yī)生陸續(xù)轉(zhuǎn)至線上開展義診——有此速度，得益于線上診療的準備工作早已就緒。

2018年7月，寧夏獲批創(chuàng)建全國首個“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)，自治區(qū)衛(wèi)健委主導建設(shè)的線上平臺，就依托寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院在構(gòu)建。此前，全院醫(yī)生集中上線已醞釀半年有余，不承想，疫情的出現(xiàn)讓平臺快速投入運營。

見到醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師雷晨時，他正通過手機對患者在線義診。與雷晨溝通的李先生，患糖尿病多年，最近用藥效果不理想，前后20多天，雷晨先后5次幫他調(diào)藥，跟蹤血糖變化，目前病情已趨于穩(wěn)定。

“疫情期間，要是讓患者來回跑醫(yī)院，可是件苦差事。”雷晨介紹，醫(yī)院義診平臺開通時，一般感冒患者咨詢最多，一周多以后，慢性病患者的求助漸漸增多，在線義診發(fā)揮了較大作用。

當然，實體醫(yī)院開展線上診療，需要兼顧、考慮的因素不少。根據(jù)2018年7月國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》，對醫(yī)療機構(gòu)在線診療的范圍限定為部分常見病、慢性病的復診和家庭醫(yī)生簽約服務，并明確不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。

“正規(guī)醫(yī)院內(nèi)部，診斷、用藥、化驗等環(huán)節(jié)都有嚴格規(guī)程，各個部門在監(jiān)督著行醫(yī)行為。但線上診療，一些環(huán)節(jié)目前還不能實現(xiàn)無縫監(jiān)管，所以必要的限制性規(guī)定一定要有，必須守住患者安全的底線。”雷晨告訴記者，一般線上診療會比線下偏謹慎，因為畢竟不能面對面，掌握的診療信息相對較少。除了感冒、腹瀉等輕癥和慢性病、常見病外，醫(yī)生不會輕易下結(jié)論開方子，“但即使難以線上判斷的，也以專業(yè)建議指導患者線下求醫(yī)有的放矢，有效緩解醫(yī)院診治壓力。”

疫情期間，雖然不少醫(yī)院開通線上問診通道，但尚處在起步階段。作為一家為大中型醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)提供互聯(lián)網(wǎng)化解決方案的公司，卓健科技發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，與之合作的350家醫(yī)院中，目前接入簡單線上問診的僅占約10%，能預約檢查并開方的尚不足2%，能對患者進行全程管理的少之又少。

“線上問診，僅僅是開端，預約檢查并開方，對患者進行全程管理，目前探索剛剛開始。”寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院副院長杜勇說，傳統(tǒng)醫(yī)院和第三方問診平臺肩負的責任有差異，要觸及的深層問題各不同，但線上診療的蓬勃之勢，給傳統(tǒng)醫(yī)院帶來緊迫感，“推動在線問診，我們正以天為單位倒排著工期。行業(yè)在加速跑，我們也要加快腳步。”

資源配置在優(yōu)化

“真是沒想到，在家門口能看上北京的大專家”

17年前，許旺就沖在抗擊非典疫情第一線。從醫(yī)已經(jīng)35年，作為銀川市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任，這次他又成為銀川市新冠肺炎診療救治專家組組長。

17年前，發(fā)現(xiàn)疑似病例，專家需要迅速集中會診。許旺回憶，那時遇上突發(fā)狀況，不論夜里幾點都會被接上汽車趕去醫(yī)院，“要接觸病人，要看片子。”

17年后，當年的面對面會診不再是必選項。疫情發(fā)生后，由銀川市第一人民醫(yī)院牽頭，銀川市衛(wèi)健委建成銀川市新冠肺炎遠程會診中心，定時開展遠程會診、救治指導等工作。

影像、病歷、檢驗指標都顯示在大屏幕上，身在各處的專家在線討論。“17年前，去一家醫(yī)院要花半天時間，現(xiàn)在通過大屏幕會診，方便多了。”許旺介紹，疫情期間，銀川市新冠肺炎遠程會診中心累計對472名患者進行會診，不僅效率高，而且降低了人員聚集帶來的交叉感染風險。

如今，這種遠程診斷在寧夏已常態(tài)化運行，實現(xiàn)國家、自治區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)五級診療系統(tǒng)全覆蓋。自獲批建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)以來，寧夏已為基層醫(yī)療機構(gòu)提供遠程診斷服務125萬余次。

談起先行先試“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)健委規(guī)劃發(fā)展與信息化處處長張偉感觸頗深：寧夏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源少，而互聯(lián)網(wǎng)診療可以打破壁壘，聯(lián)通全國優(yōu)質(zhì)專家資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源流動、優(yōu)化配置。

寧夏鹽池縣大水坑鎮(zhèn)紅井子村村民李彥，幾年前耳廓長了皰疹沒當回事，照舊下地干活，病情逐漸加劇，出現(xiàn)面癱、劇烈頭暈等癥狀，后來連路都走不穩(wěn)，生活不能自理。

跑大城市求醫(yī)，作為村里的建檔立卡貧困戶，李彥一家經(jīng)濟壓力不小。了解情況后，鹽池縣人民醫(yī)院幫他遠程連線了北京協(xié)和醫(yī)院的專家。

李彥不明白很多醫(yī)學術(shù)語，無法和專家順暢交流，鹽池縣人民醫(yī)院醫(yī)生梁玉葉幫助李彥介紹病情。屏幕那端，專家查看備好的腦核磁影像等，還請李彥做了幾個特定動作，最后確診為亨特氏綜合征，并制定了治療方案。

“真是沒想到，在家門口能看上北京的大專家!”如今，李彥康復不錯，還兼任護林員公益性崗位，收入穩(wěn)定，順利脫貧。梁玉葉也有收獲，“從醫(yī)30年，還沒遇到過這種病例。聽了大專家的診斷，長知識!”

在寧夏，互聯(lián)網(wǎng)診療“患者—醫(yī)生”的二者互動，正轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;患者—醫(yī)生—專家”的三方互聯(lián)：在偏遠縣城，看病有疑難，患者和當?shù)蒯t(yī)生可求助當?shù)厝揍t(yī)院，遇到三甲醫(yī)院拿不準的疑難雜癥，還可在線求助全國其他醫(yī)院的知名專家。 在張偉看來，這樣的實踐一舉多得：把病人直接問專家的困難，變?yōu)獒t(yī)生與醫(yī)生之間的對話，病人不跑路，線下有輔助，線上有服務;縣鄉(xiāng)醫(yī)院的醫(yī)生，也打開了一條業(yè)務提升的通道，豐富了對疑難雜癥診治的經(jīng)驗積累。

借助互聯(lián)網(wǎng)診療，當?shù)蒯t(yī)院發(fā)展也在逐步“進階”。銀川市第一人民醫(yī)院信息科主任袁方介紹，2018年，銀川市在該醫(yī)院成立了互聯(lián)網(wǎng)應用研究中心，并成立了醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心及產(chǎn)業(yè)園，通過引入59家在醫(yī)療領(lǐng)域各有側(cè)重的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康”企業(yè)及大健康企業(yè)，打造開放的互聯(lián)網(wǎng)診療生態(tài)圈。

“比如引入好大夫在線醫(yī)療平臺做全科互聯(lián)網(wǎng)診療，聯(lián)合唯醫(yī)骨科醫(yī)療平臺開展專科診療，會同翼展醫(yī)學影像診斷中心開展遠程影像診斷等。”袁方說，“通過與其他互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)開展合作，實現(xiàn)當?shù)蒯t(yī)院與全國醫(yī)療資源的有效對接，優(yōu)勢互補，合作共贏。”

讓資源流動，對外打破壁壘，對內(nèi)也在打通隔閡，推進信息互聯(lián)互通。“病歷能否共享，檢測能否互通，醫(yī)保能否避免貼一大摞憑條、復印一大本病歷?我們也在探索借助互聯(lián)網(wǎng)診療，用‘一張網(wǎng)’打通‘信息孤島’，讓患者少跑腿、看病更便捷。”寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院相關(guān)負責人表示。

應用場景在擴大

“線下有多少痛點，線上就有多少機會”

與往年一樣，在北京工作的尹女士今年回寧夏同心縣農(nóng)村老家過年。她本就患有抑郁癥，因疫情影響返京時間延遲，藥又帶得不夠，加之發(fā)熱低燒，心理壓力驟增，“那幾天整宿整宿地失眠”。

這時，尹女士想到了互聯(lián)網(wǎng)診療。一位精神科醫(yī)生接到她的求助。開始，醫(yī)生與她互留語音，后來感覺她情況不好，醫(yī)生直接撥來語音電話。

“那一端，有一位醫(yī)生在關(guān)心你，讓人感覺很溫暖。”盡管不能完全緩解焦慮，但那次通話對她是莫大的撫慰。尹女士還把軟件推薦給了患有糖尿病的姑姑，“越偏遠，越需要這張網(wǎng)!”

疫情期間，多家互聯(lián)網(wǎng)在線診療平臺都注意到這樣一個趨勢：心理類、情緒類的咨詢快速增長。來自銀川市衛(wèi)健委聯(lián)合27家機構(gòu)組成的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院聯(lián)盟的數(shù)據(jù)，也佐證了這一點：此類咨詢合計146萬人次。其中一家名為“好心情”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院表現(xiàn)突出。

好心情團隊創(chuàng)業(yè)者認為，精神科沒有手術(shù)、不依賴物理檢查、患者隱私需求強，尤其適合在線診療深度服務。

尹女士也有遺憾：藥物配送等問題在互聯(lián)網(wǎng)診療中并未完全打通。對此，疫情期間，多地出臺試驗性政策舉措，把互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保，支持線上開藥，線下直接配送。2月28日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的指導意見》，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)為參保人在線開具電子處方，線下采取多種方式靈活配藥，參保人可享受醫(yī)保支付待遇。

銀川市也在探索。去年10月，《銀川市醫(yī)療保險門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務辦法(試行)》開始施行，銀川建立門診大病線上醫(yī)療費用支付制度，先行從高血壓、糖尿病試行。

銀川市豐登鎮(zhèn)豐閱社區(qū)屬于安置小區(qū)，老年人偏多，社區(qū)衛(wèi)生服務站站長劉芳作為簽約家庭醫(yī)生，特別擔心社區(qū)老年糖尿病、高血壓患者疫情期間穩(wěn)定供藥問題。

來解圍的，是一家名為“南風醫(yī)生”的互聯(lián)網(wǎng)公司。“線下有多少痛點，線上就有多少機會。”該公司選擇錯位發(fā)展，緊盯慢性病前端，做監(jiān)測服務，也關(guān)注診療后端，做醫(yī)保取藥，上門配送。

慢性病患者多是老年人，有人不會使用智能手機。該公司組建健康管理師團隊，輔助老人使用線上服務，開展糖尿病、高血壓指標監(jiān)測，通過社區(qū)醫(yī)生送藥上門。疫情期間，“南風醫(yī)生”在銀川服務的1.6萬人中，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)了1081位高血壓、糖尿病人的指標數(shù)據(jù)異常，并及時干預，今年2月送藥金額比疫情前月均水平提升了216%。

在寧夏，互聯(lián)網(wǎng)診療正向縱深推進。

許旺展示了他們正在推進的慢性阻塞性肺疾病項目。慢阻肺患者需要個體化的長期規(guī)律用藥，以及長期跟蹤護理。過去，跟蹤護理實現(xiàn)困難。但現(xiàn)在，智能化的藥瓶、藥劑瓶把病人每天的用藥量傳回醫(yī)院，“我們遙控監(jiān)測，對患者用藥實行遠程管理。”許旺解釋道，用藥后的血氧、心率、體溫等數(shù)據(jù)，通過一枚輕巧的智能指環(huán)實時監(jiān)測，從而實現(xiàn)全面的健康管理。

在產(chǎn)科，類似的診療應用也在疫情期間發(fā)揮作用。

1月25日深夜，寧夏石嘴山市惠農(nóng)區(qū)的王女士接到銀川市第一人民醫(yī)院緊急電話，要求她立即前來就診。

王女士已經(jīng)懷孕39周，懷的是雙胞胎，還是橫位。這種狀況危險系數(shù)高，最好經(jīng)常到醫(yī)院產(chǎn)檢，但銀川市第一人民醫(yī)院是當?shù)匕l(fā)熱收治定點醫(yī)院，產(chǎn)科主任蘇迎秋對于讓不讓孕產(chǎn)婦頻繁來院陷入兩難。

一款小巧的胎心監(jiān)測設(shè)備派上了用場，它可以讓醫(yī)院隨時遠程跟蹤胎兒狀況。那天，醫(yī)院通過數(shù)據(jù)判斷臍帶可能脫出，大概率會造成血流受阻，胎兒缺氧。那個緊急電話，幫王女士搶到了時間，次日凌晨3點50分，她順利進行了剖腹產(chǎn)。

機制建設(shè)在加強

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院乘勢生長，傳統(tǒng)醫(yī)院加速調(diào)適，新的醫(yī)療生態(tài)、區(qū)域健康系統(tǒng)正在構(gòu)建”

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務新模式新業(yè)態(tài)蓬勃發(fā)展，但客觀上“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”仍然是新生事物。

“最近媒體也有報道，社會各方面也有一些反映，希望我們能夠把疫情期間的‘互聯(lián)網(wǎng)+’服務和制度進一步總結(jié)完善，把它固定下來。”3月20日，國家衛(wèi)健委規(guī)劃司司長毛群安在國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上表示，“我們將會同有關(guān)部門進一步研究，把這些好的做法、好的政策固化下來，推動‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’服務向縱深發(fā)展。”

事實上，政策破題在不斷推進。近年來，《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》等出臺，提出了促進互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展的一系列政策措施，明確了互聯(lián)網(wǎng)診療行為規(guī)范等。

去年初，國家衛(wèi)健委和寧夏回族自治區(qū)政府出臺《寧夏回族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)建設(shè)規(guī)劃(2019年—2022年)》，明確提出到2020年初步形成完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”機制保障體系、應用服務體系和監(jiān)管治理機制。

銀川市衛(wèi)健委主任馬曉飛是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的堅定推動者。“一路走來，困難雖多，但方向越來越明確。最初，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是資源的整合優(yōu)化，然后是生態(tài)的構(gòu)建，最終，將依托一個地域的醫(yī)療體系，實現(xiàn)疾病預防、篩查、診療、康復的全閉環(huán)健康管理。”

設(shè)想正在落地。預計今年年中，以寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院為主體建設(shè)的自治區(qū)互聯(lián)網(wǎng)總醫(yī)院將正式上線，打通在線診療、輔助診斷、處方藥品、醫(yī)保支付等診療各環(huán)節(jié)，實體醫(yī)院將同互聯(lián)網(wǎng)業(yè)態(tài)深度融合。

變化也正在發(fā)生。以往每到周一，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院門診人數(shù)都達萬人以上，而設(shè)計流量只有3000人。如今，通過互聯(lián)網(wǎng)流程再造，分時段預約，門診逐漸實現(xiàn)隨到隨診。類似的互聯(lián)網(wǎng)再造，如院內(nèi)導醫(yī)、一體化排號、疾病遠程管理，也在一項項推進。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院乘勢生長，傳統(tǒng)醫(yī)院加速調(diào)適，新的醫(yī)療生態(tài)、區(qū)域健康系統(tǒng)正在構(gòu)建。”對于互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展，馬曉飛滿懷期待，“無數(shù)片拼圖，正在組裝未來!”(王漢超)