居家護(hù)理呼喚更多護(hù)士(聚焦·護(hù)士上門，難在哪兒)

“樂護(hù)”平臺(tái)的護(hù)士(左一)正在居民家里提供上門護(hù)理服務(wù)。楊雪可攝

護(hù)士上門解難題

居家護(hù)理方便了許多行動(dòng)不便的病人，使他們能夠在家休養(yǎng)、治療和訓(xùn)練

“徐老師，我想你呀，你都去哪兒啦?”王惠霞今年35歲，見到來給她做上門護(hù)理的護(hù)士徐健，就高興得像個(gè)孩子。

徐健坐到王惠霞身邊，拿起一本小學(xué)語文一年級(jí)教材，開始帶她復(fù)習(xí)一周前學(xué)的古詩(shī)：“一去二三里——”

“煙村四五家。亭臺(tái)六七座，八九十枝花。”王惠霞流利地背了一首《山村詠懷》。

“她的智力已退化到六七歲小孩的水平，我盡可能訓(xùn)練她多記些東西。”徐健說，兩個(gè)月前的王惠霞不能與人交流，認(rèn)不清左右，四肢活動(dòng)也受限。

王惠霞曾因羊水栓塞引發(fā)腦梗，幾乎癱瘓?jiān)诖病＜依镓?fù)擔(dān)不起長(zhǎng)期住院的費(fèi)用，又不忍心把王惠霞獨(dú)自留在療養(yǎng)院。姐姐王惠雯向很多人打聽，最后聯(lián)系了一家上門護(hù)理機(jī)構(gòu)——“樂護(hù)服務(wù)平臺(tái)”。頭一回上門的護(hù)士給王惠霞做了一次護(hù)理評(píng)估，了解了她的自理能力、認(rèn)知能力和心理狀態(tài)等，并同幾位家屬深入交談。做完評(píng)估，“樂護(hù)”和家屬商量，制訂出一份護(hù)理計(jì)劃。

第二周，該平臺(tái)派來了擅長(zhǎng)慢病管理和康復(fù)治療的資深護(hù)士徐健。徐健的本職是北京市西城區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士長(zhǎng)，每次來護(hù)理，她要和王惠霞相處近兩個(gè)小時(shí)，除了帶她讀書、看畫，增強(qiáng)認(rèn)知能力，還要做肌肉鍛煉，并監(jiān)測(cè)血壓、心電圖等。如果家人都在，徐健還會(huì)過問王惠霞的飲食狀況，提出建議。

“上門護(hù)理兩個(gè)月了，妹妹恢復(fù)了部分自理能力，性格也更開朗了。看到她有了信心，我也有信心了，希望能通過護(hù)理，幫助妹妹伸開蜷起的左手。”王惠雯說。

家住北京市豐臺(tái)區(qū)菜戶營(yíng)橋的熊欣蕊在找到“樂護(hù)”上門護(hù)理前，也嘗試過其他辦法。“媽媽84歲肱骨骨折，到底怎么做康復(fù)，我們?cè)嚵瞬簧俎k法。”熊欣蕊說，最開始想去醫(yī)療條件好的療養(yǎng)院住一陣，其次是去醫(yī)院的康復(fù)中心住院，最后是去醫(yī)院康復(fù)門診就診。住療養(yǎng)院，老人不愿意獨(dú)自生活;住醫(yī)院病房，她休息不好，也吃不習(xí)慣;反復(fù)跑門診，她身體吃不消，家里人手也不夠。經(jīng)過全家協(xié)商，最后決定請(qǐng)人上門護(hù)理。

“‘樂護(hù)’派來的護(hù)士懂康復(fù)鍛煉，還會(huì)做心理輔導(dǎo)，如今媽媽恢復(fù)得不錯(cuò)。”熊欣蕊說，“我覺得護(hù)士上門，方便了許多行動(dòng)不便的病人，使他們能夠在家休養(yǎng)、治療和訓(xùn)練，更有利于康復(fù)。”

據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查，全國(guó)失能、半失能老年人約有4063萬人，占老年人口的18.3%。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)《2017中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》指出，老年人群體存在較顯著的護(hù)理服務(wù)缺失，面臨專業(yè)護(hù)理服務(wù)難求的問題。

家住北京市西城區(qū)陶然亭的趙恒英老人做完髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，行動(dòng)不便，由于有強(qiáng)烈的康復(fù)護(hù)理需求，必須經(jīng)常去醫(yī)院。“老爺子80歲，160斤，我們兄弟3個(gè)得先把他從5樓家里抬下去，再找好車送到醫(yī)院，等做完護(hù)理再抬回家。”趙迪是趙恒英的孫子，每次為了送爺爺去醫(yī)院，他們兄弟幾個(gè)沒少費(fèi)心：上樓下樓，抬得滿頭大汗;一去一回，要從早上8點(diǎn)忙到下午3點(diǎn)，大家都得請(qǐng)一天假。

“一個(gè)行動(dòng)不便的老人進(jìn)醫(yī)院，至少要三四個(gè)人照料，我看也就像我家這樣的能做到。子女多而且都在老人身邊的家庭越來越少了。”趙迪說。

護(hù)士兼職有難度

我國(guó)目前護(hù)士缺口有數(shù)百萬名，現(xiàn)階段發(fā)展居家護(hù)理還缺乏專業(yè)人才

“護(hù)士上門能保持護(hù)理連續(xù)不間斷。”徐健說，其實(shí)很多患者出院后，往往還需要延續(xù)性護(hù)理，比如康復(fù)鍛煉、傷口換藥、體檢監(jiān)測(cè)、打針輸液等。然而患者回到家中，隨叫隨到的護(hù)理服務(wù)非常少，只能多次往返醫(yī)院，或干脆不做護(hù)理。

“據(jù)我所知，在北京僅有少數(shù)幾個(gè)社區(qū)醫(yī)院有能力提供居家護(hù)理服務(wù)，想要三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士直接上門就更難了。”徐健舉例說，比如西城區(qū)與朝陽區(qū)交界處的居民，在她所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔。居民可以到社區(qū)中心拿藥、打針，但社區(qū)中心的護(hù)士顧不上去居民家里，因?yàn)樯鐓^(qū)中心的人手只夠管中心附近幾個(gè)街道的居民，很多患者只能去附近的三甲醫(yī)院。如果離醫(yī)院遠(yuǎn)，還得打車，甚至叫救護(hù)車，很費(fèi)時(shí)間、錢和精力。

“要是能在網(wǎng)上找到護(hù)士上門，病人就省心多了，比如基本的傷口換藥處理，完全可以在家完成。”徐健說，上門護(hù)士除了提供護(hù)理服務(wù)，還會(huì)做健康宣教、心理疏導(dǎo)，并與患者家人溝通，這是一整套精細(xì)的護(hù)理流程。“上門護(hù)士有時(shí)會(huì)根據(jù)需要，對(duì)患者照護(hù)一兩個(gè)小時(shí)，而在醫(yī)院做這樣的護(hù)理是難以實(shí)現(xiàn)的。”

“如果有時(shí)間，大部分基層醫(yī)院護(hù)士是愿意兼職做居家護(hù)理的，因?yàn)樵谑杖肷虾芎纤恪５牵o(hù)士們?nèi)粘９ぷ鬏^忙，要做血壓、血糖、眼底篩查等大量社區(qū)體檢，業(yè)余時(shí)間還得忙著專升本、讀研、考健康管理師等，實(shí)際上出來做居家護(hù)理的也不多。”徐健介紹，目前她所屬的社區(qū)醫(yī)院僅有她一人兼職做“上門護(hù)士”，而且“接單”不多，一周一次上門護(hù)理都不能保證。最近，她要給街道3000多名居民做肝臟篩查宣教，更沒時(shí)間上門服務(wù)了。

李晶是北京市海淀區(qū)某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)，有20多年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，她認(rèn)為，三甲醫(yī)院護(hù)士普遍很忙，有的要倒班，有的有學(xué)習(xí)任務(wù)，有的下班要照顧孩子。“可能大部分同行想過上門做兼職，但付諸實(shí)踐還需要勇氣。只有那些既愿意掙錢又有精力和能力的護(hù)士才會(huì)加入。做市場(chǎng)化兼職是有門檻的，如果自身水平不行，很快就會(huì)被淘汰。”

北京護(hù)理工作者協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院黨委書記陳靜介紹，在國(guó)外，有全職護(hù)士也有兼職護(hù)士，但在國(guó)內(nèi)，護(hù)士一直都是“醫(yī)院人”，也就是全職護(hù)士。從制度上來講，現(xiàn)在還一步走不到“兼職護(hù)士”，于是出現(xiàn)了“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。

業(yè)內(nèi)人士指出，一些地方試點(diǎn)的“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”或“護(hù)士區(qū)域注冊(cè)”是對(duì)護(hù)士從事兼職服務(wù)的許可，政策鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)士到基層提供延續(xù)護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理、居家護(hù)理等，但許多醫(yī)院對(duì)此持保留態(tài)度。

“我是三級(jí)醫(yī)院的管理者，說實(shí)話很糾結(jié)。我當(dāng)然不希望護(hù)士都出去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，所以目前可能更多的是鼓勵(lì)護(hù)士在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療中優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的下沉。”陳靜認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不適合三級(jí)醫(yī)院的急診室、手術(shù)室或重點(diǎn)病房的護(hù)士，而更適合那些有空閑時(shí)間的門診護(hù)士和社區(qū)護(hù)士。

“在現(xiàn)階段，發(fā)展居家護(hù)理最大的困難還是缺乏護(hù)理人才。”李晶說，護(hù)士們?cè)卺t(yī)院里都忙不過來，就算愿意做兼職，要抽出時(shí)間和精力去做也有一定難度。

從全球看，大多數(shù)國(guó)家的護(hù)士占總?cè)丝诘谋戎丶s為5‰，而我國(guó)不到3‰，以此推算，全國(guó)目前尚缺數(shù)百萬名護(hù)士。隨著老齡人口日益增加，護(hù)理人力資源更顯不足。

“共享護(hù)士”待規(guī)范

有些“共享護(hù)士”平臺(tái)為了業(yè)績(jī)，過分看重護(hù)士注冊(cè)人數(shù)規(guī)模，忽視服務(wù)質(zhì)量管理，必須從源頭上消除安全隱患

為了推動(dòng)居家護(hù)理， 2017年我國(guó)確定北京、天津、廣東作為護(hù)士區(qū)域化注冊(cè)試點(diǎn)地區(qū)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，加強(qiáng)基層護(hù)理服務(wù)能力。今年4月，國(guó)辦《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以開展移動(dòng)護(hù)理、家庭監(jiān)測(cè)等服務(wù)。7月，國(guó)家衛(wèi)健委等部門發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)和推動(dòng)社會(huì)力量舉辦護(hù)理機(jī)構(gòu)，大力發(fā)展居家護(hù)理服務(wù)。

如今，許多“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”平臺(tái)迅速發(fā)展，這一服務(wù)模式被人們稱為“共享護(hù)士”“網(wǎng)約護(hù)士”等。國(guó)家衛(wèi)健委回應(yīng)稱，“共享護(hù)士”解決了老年人和行動(dòng)不便患者的就醫(yī)難問題，給老百姓帶來了便利，不失為護(hù)理服務(wù)進(jìn)入家庭的一種探索。

“上門護(hù)士的安全問題要重視。”劉健認(rèn)為，護(hù)理機(jī)構(gòu)或平臺(tái)應(yīng)提供有效的安全保障，比如為護(hù)士購(gòu)買人身保險(xiǎn)，并進(jìn)行醫(yī)療安全、責(zé)任等法律培訓(xùn)。“面向患者的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)值得推廣，如果將社會(huì)辦的居家護(hù)理服務(wù)也納入長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，就能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)推動(dòng)居家護(hù)理也是更有力的支撐。”

李晶提出，護(hù)士加入互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理平臺(tái)，是否屬于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?希望對(duì)這類行為予以明確，否則“網(wǎng)約護(hù)士”上門服務(wù)依然處于“灰色地帶”，出于合法性的顧慮和醫(yī)院責(zé)任壓力，護(hù)士積極性得不到釋放。

目前，“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”業(yè)務(wù)已在多個(gè)城市開展，需要主管部門規(guī)范引導(dǎo)。雖然有政策提出推動(dòng)居家護(hù)理，也有對(duì)“共享護(hù)士”的認(rèn)可，但具體到發(fā)展方向、人才培養(yǎng)、資金安排、績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)等還缺乏細(xì)則。

專家建議，應(yīng)加強(qiáng)各護(hù)理平臺(tái)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。有些“共享護(hù)士”平臺(tái)為了業(yè)績(jī)，過分看重護(hù)士注冊(cè)人數(shù)規(guī)模，忽視服務(wù)質(zhì)量管理，埋下安全隱患。另外，有關(guān)部門應(yīng)督促各平臺(tái)加強(qiáng)對(duì)上門護(hù)士的崗前培訓(xùn)，從源頭上減少糾紛、降低風(fēng)險(xiǎn)。

日前，國(guó)辦出臺(tái)的《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》提出，針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新技術(shù)、新設(shè)備、新業(yè)態(tài)等，加快標(biāo)準(zhǔn)制修訂。完善新型健康服務(wù)監(jiān)管政策，通過規(guī)范試點(diǎn)、開展評(píng)估、公開信息、完善投訴和維權(quán)機(jī)制等方式，加強(qiáng)行業(yè)指導(dǎo)，營(yíng)造公平公正的發(fā)展環(huán)境。

國(guó)家衛(wèi)健委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步將在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步修訂完善護(hù)士執(zhí)業(yè)管理相關(guān)政策。結(jié)合各地探索開展“共享護(hù)士”的做法經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)規(guī)范發(fā)展，滿足公眾多樣化、多層次的護(hù)理需求。