國家醫(yī)保談判藥品目錄公布已經半年了，各地落實情況如何?如何通過醫(yī)保進一步撬動“三醫(yī)聯(lián)動”改革(即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動)，讓老百姓吃上更加放心、便宜、質量好的藥?近日，在由中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會聯(lián)合八點健聞主辦的“國家醫(yī)保政策解讀大講壇”系列線上研討會上，專家學者和醫(yī)院院長們分享了自己的觀察和實踐案例。

國家談判藥品順利進醫(yī)院，百姓得實惠

在“三醫(yī)”聯(lián)動改革中，醫(yī)保起著撬動和支撐的杠桿作用。以藥品改革為例，前三次國家藥品價格談判都是由勞動保障部門或人社部門主導，這次則由新成立的醫(yī)保部門牽頭實施。

本次97個談判成功并納入醫(yī)保的藥品中，大多為近年上市且具有較高臨床價值的藥品，涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、耐多藥結核、風濕免疫、心腦血管、消化等10多個臨床治療領域。因此，不少醫(yī)生和慢性病患者都非常關心“國談藥品”能否在醫(yī)院盡快落地。

“有些慢病用藥的患者對這個還是很關心，他們很早就在網上關注到了政策調整，讓我們省去了很多宣教的工作。”首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院副院長吳英鋒表示，國家談判藥品進入醫(yī)院使用的過程非常順利，而且的確給患者帶來利好與實惠。“有的品種降價60%以上，老百姓感覺很不錯。”

“高價藥通過談判進醫(yī)保，有利于減輕病人負擔，也對醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展有好處，我們肯定舉雙手支持。”對于“國談藥品”的成效，浙江省金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅列感觸頗深。

據(jù)他介紹，2019年金華市中心醫(yī)院使用的藥品中，涉及國家談判的藥品金額增長到8000多萬元，大約占藥品總價的13%。目前，該醫(yī)院已經完成了97個入選“國談目錄”藥品的引進工作，但“客觀上這次藥品種類比較多，我們也讓專家做了一些投票”。

在醫(yī)療條件較好、醫(yī)保資金相對充足的省市，國家醫(yī)保談判藥品進入醫(yī)院使用帶給老百姓的利好體現(xiàn)得更為明顯。例如，南京市將抗腫瘤的“國談藥品”也納入了門診大病醫(yī)保中。江蘇省人民醫(yī)院副院長占伊揚表示，這大大提高了門診患者醫(yī)保報銷的比例，患者個人負擔進一步減輕。對醫(yī)院而言，也是一種利好。“(以往)不進入門診，有的病人就不得不住院，擠占醫(yī)院住院資源。”

據(jù)占伊揚介紹，南京市醫(yī)保部門對國談藥品采取了單獨核算的方式，這解決了醫(yī)療機構的后顧之憂，有利于醫(yī)院應用“國談藥品”，也有利于老百姓用上好藥、便宜藥，還有利于公立醫(yī)院改進醫(yī)療服務。據(jù)他介紹，該醫(yī)院已經建立了院內備案采購的綠色通道，并對醫(yī)務人員進行了相關培訓，實現(xiàn)患者要用就能采購“國談藥”。

“中國的公立醫(yī)院要增加一個認識，一定要懂得醫(yī)保政策，從而指導自己的醫(yī)療服務。”占伊揚說。

對于這個觀點，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非也非常贊同。在他看來，“三醫(yī)聯(lián)動”改革進程中，醫(yī)保要從被動支付向戰(zhàn)略購買轉變，國家醫(yī)保談判藥品就是具體措施之一。

顧雪非說，在傳統(tǒng)的被動支付模式下，醫(yī)保部門主要關注醫(yī)保基金的收支平衡，對于醫(yī)療服務的質量、效率、公平等問題關注較少;而轉型為戰(zhàn)略購買者后，醫(yī)保部門不僅考慮風險分擔機制，還要考慮醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生系統(tǒng)績效改善、人群健康等目標，通過法制化、專業(yè)化來優(yōu)化治理結構，實現(xiàn)角色轉變。

利民好政策如何可持續(xù)

從制度建立到措施落地，國家藥品價格談判沖破了許多阻力，為百姓帶來真切利好，但未來還有不少挑戰(zhàn)。

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院副院長王立明注意到，國家醫(yī)保藥品談判落地的確帶來臨床用藥價格的下降，很多常規(guī)用藥降價明顯，有的甚至降低了八九成，“患者的的確確得實惠”。但也有醫(yī)生向他反映了一些擔心：“國談藥品”價格降得太低，臨床療效會否受到影響，藥品質量能否保障?

在他看來，目前國家醫(yī)保藥品談判等醫(yī)改措施大大加劇了藥企的競爭程度。他建議，要重視激烈競爭所帶來的質量問題，“不能一味強調低價，也要顧慮到質量，留出利潤、研發(fā)的余地。”對于進入醫(yī)保支付范圍內的所有藥品，都應該經過完整、慎重的決定，綜合考慮價格、質量、性價比、普惠性等眾多因素。

作為江蘇省內規(guī)模最大的三甲醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院也吸引著其他省市的患者前往就診。占伊揚說，許多從外地來問診的患者使用了“國談藥品”，必須回本省才能醫(yī)保報銷。因為各地談判藥品的醫(yī)保報銷比例不一樣，這也增加了患者的就醫(yī)難度和負擔。“我們建議醫(yī)保統(tǒng)籌的層級要提高，最起碼提高到省一級，逐步推進跨省異地醫(yī)保的統(tǒng)籌管理。”

目前飽受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式已被打破，但一些政策可持續(xù)性的問題引人關注。　顧雪非認為，醫(yī)保支付方式改革以后，在醫(yī)院的收入結構中，藥品、耗材等都轉變成了成本。這種機制下，對醫(yī)院來說收益最多、含金量最高的不是醫(yī)事服務費，而是醫(yī)保結余。醫(yī)院也可能在新的機制下為了追求醫(yī)保結余收入，減少醫(yī)保藥品的使用。

“患者當然應該獲益，但是不是應該以犧牲醫(yī)院利益為代價去實現(xiàn)呢?”顧雪非說，前幾年他參與的一項研究也發(fā)現(xiàn)，僅僅改革醫(yī)保支付方式還不夠，還需要協(xié)同推進醫(yī)務人員薪酬制度改革。

事實上，醫(yī)療服務定價機制、醫(yī)生薪資待遇機制、公立醫(yī)院補償機制等方面的改革也呼之欲出。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長呂富榮呼吁，要加強醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整機制，以體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值和新技術、新項目的價值。

根據(jù)他的觀察，目前各地醫(yī)療服務價格的調整機制都不太一樣，沿海地區(qū)對公立醫(yī)院的補償機制比較到位，而在經濟不太發(fā)達的地區(qū)，相應的機制還不到位。以他所在的醫(yī)院為例，在陸續(xù)實行藥品零加成、帶量采購、“國談藥品”等改革之后，2018年至今已虧損1億元以上。

“在這樣的情況下，如何調動醫(yī)院的積極性?實際上是有相當難度的。”呂富榮提到，受疫情影響，許多醫(yī)院的總體收入也大大減少，職工福利待遇、績效都受到相當大的影響，因此他建議國家層面要及時加強醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整機制。