3元保費和600萬醫療理賠距離有多遠?

答案是，隔著兩個“修飾詞”的距離。

8月17日，微民保險代理有限公司(以下簡稱“微保”)因涉違規營銷，被罰12萬元，其相關負責人也因此累計被罰4萬元。

《中國經營報》記者注意到，“首月低至3元，即可享受最高600萬的醫療保障。”這句話是此前微保百萬醫療險營銷廣告上常見的一句標語。而事實上，百萬醫療險是報銷型保險，實際賠付多少需要根據投保者醫療花費多少而定，很難賠到百萬。

保險行業人士表示，微保違規營銷與其發展模式有關。微保實質是網上中介平臺，保險公司與該平臺商定好合作，便可以將產品放在該平臺銷售，這種銷售模式屬于新興的保險網銷，即“保險+互聯網”，省去第三方銷售人員的環節，是保險行業未來發展的一個趨勢。

但值得注意的是，減少第三方銷售環節后，投保者在微保瀏覽保險品種和投保單時，相關條款和填報資料則需要投保者自己把握。行業人士認為，目前該模式存在銷售誤導、理賠溝通難、投保者保險知識不足等問題，未來容易因此產生糾紛，消費者也有可能為此承擔風險。

宣傳暗藏玄機

“1萬免賠額”的設置，卡住了小病住院報銷，意味著百萬醫療險的用途大概率只能用在大病住院上。

一位從事保險銷售的人士告訴記者，所謂的“百萬”，是指賠付上限，非實際賠付額，微保進行宣傳時把保額放得很大，以便吸引投保者進行投保。

微保2019年的理賠年報顯示，其百萬醫療險最高理賠的案例是70.5萬元，和其宣傳的600萬賠付上限存在不少差距。此外，根據2019年衛生健康事業發展統計公報，2019年全國三級公立醫院人均住院費用為13313.3元，離“百萬”更是相距甚遠。

事實上，根據微保百萬醫療險的保險條款，其報銷項目是有限制的，只有和住院相關的門診治療費用才有報銷機會，日常門診無法報銷，因此百萬醫療險在保險行業內也被稱為“住院醫療險”。

上述從事保險銷售人士還告訴記者，百萬醫療險一般都會設置1萬元免賠額的條件，但在進行具體宣傳時，往往會將該項字體設置較小，或者是藏在繁雜的保險條款中，而這項條款對于投保者申請理賠影響極大。他表示，因為投保者不是專業人員，在網上看保單時，不會細看繁雜的保險條款，很多人到了理賠的時候才發現這項條款。

“如果沒有免賠額的話，百萬醫療險費率不可能做得這么低。”杜先生告訴記者，“打個比方，你花了2萬元住院費，社保給你報銷1.2萬元，那剩下的8000元是你自己要付的，但因為有1萬元的免賠額，實際上你在百萬醫療險中一分錢也拿不到，因為你還差2000元才夠得著這個免賠額。”

“1萬免賠額”的設置，卡住了小病住院報銷，意味著百萬醫療險的用途大概率只能用在大病住院上。

微保回應記者，微醫保百萬醫療的保險條款都是經過監管報備，符合監管要求的。“百萬醫療產品設計的初衷，是為了給用戶提供長久的醫療保障。目前市場上的百萬醫療險產品保額，都是在200萬~400萬元。隨著醫療技術和醫療設備的不斷發展，醫療費用也會不斷上漲，而百萬醫療險600萬的設置能為用戶獲得有效保障提供長遠的支持。”

“被保險”

記者在調查中還發現，“領取”代替“投保”的情況不僅發生在百萬醫療險上，還發生在手機碎屏險(福利版)上。

關于百萬醫療險的糾紛已陸續發生。

記者在黑貓投訴平臺以及聚投訴平臺發現，自今年6月以來，就有不少用戶因“領取”保單、繳費爭議而陷入與微保百萬醫療險的糾紛。

不少投訴者在投訴平臺表示，自己看到微保百萬醫療險廣告后覺得投保價格優惠而選擇投保，然而在第二個月自動續費時，卻發現自己被扣193元至361元不等，甚至有的用戶在不知情的情況下開啟了自動扣款選項。

在與微保客服交流無果的情況下，不少投保者選擇在投訴平臺發起投訴。有一名用戶質疑，投保第一個月金額優惠至1元，但第二個月卻以193元自動扣款，若以這個價格計算，投保者實際沒有享受到較大優惠。此外，自己在微保進行投保，沒有客戶經理對接，續費前也沒有收到微保確切的金額提示，該處也存在違規嫌疑。

隨后，微保小微在投訴平臺對該類投訴留言進行回復：該用戶選購的產品為一年期微醫保醫療百萬險，保費支持月交和年交，用戶在投保時，投保界面下方會有提醒，首月價格和次月價格不同，建議用戶在投保前查看自己所在年齡段對應的保費價格。

記者在調查中還發現，“領取”代替“投保”的情況不僅發生在百萬醫療險上，還發生在手機碎屏險(福利版)上。

當記者進入微信保險服務界面后，點擊手機碎屏險，手機立刻彈出“恭喜你免費領取2份獎勵”的彈窗，該期間記者并未點擊確認鍵。但是，當記者再點入保單服務一欄，發現自己已購買了一份由安達保險公司承保的手機碎屏保單，并收到騰訊微保發送的保單生效通知，而在整個過程中，記者并未填寫任何個人資料。值得一提的是，該份保單沒有退保選項，只能通過微保客服電話提供的安達保險公司聯系方式進行人工客服退保。

對此，微保回應稱，手機碎屏險是微保提供的贈險，用戶使用微信手機充值后，可免費領取。手機碎屏險提供手機屏幕破損更換保障，保障本身不會收取任何費用。手機充值平臺作為投保人，用戶充值后進行相關操作，加入團險。這里的“領取”相當于“加入”“確認接受”該團體贈險，投保人是平臺，被保人是用戶。

一表誤終身

現實中，絕大多數客戶不會有耐心去閱讀完所有的條款。在這過程中，若你填寫的內容比較簡單或不全面，最終會影響到未來的理賠。

避開了誤導宣傳和理解偏差，投保者還可能倒在“未如實健康告知”這一欄。因為一旦在“健康告知”上有所瞞報、誤報都會被保險公司認定為“帶病投保”，未來理賠時保險公司有理由拒賠。而保險業內人士認為，“健康告知”在投保具體操作時具有一定門檻，它要求操作者具備基礎的保險專業知識。

在銀行工作的梁女士對此深有體會。她父親兩年前買醫療險時已59歲，根據保險公司要求，需要做一個詳細的身體檢查。體檢報告出來后梁女士發現父親有心律不齊問題，保險公司因此拒保。梁女士告訴記者，她父親有了被拒保的記錄，找其他保險公司也無法投保。

“我自己在銀行內有接觸過保險產品，因此對微保醫療險也有所了解。”梁女士通過查看保險條款，發現父親的條件能夠投保微保百萬醫療險，便選擇在微保上進行投保。但是她也提及，因為自己有保險銷售從業經驗，所以熟悉保險購買的有關流程，以及填寫資料時都會盡可能詳細，但是很多普通人并沒有相關的知識儲備，很容易在“如實健康告知”上栽跟頭。

她告訴記者：“在微保平臺上，如實告知都需要客戶自己填寫，而現實中，絕大多數客戶不會有耐心去閱讀完所有的條款。在這過程中，若你填寫的內容比較簡單或不全面，最終會影響到未來的理賠。”

保險公司核保人員需要查看所有同一病癥的人，在未來的發病風險大小，若該病癥風險較大，保險公司會選擇拒保。但投保人在網銷平臺自己操作時，可能聽醫生說問題不大，或者對自己體檢報告記憶模糊，沒有在“如實告知”選項如實填寫，未來投保者在申請理賠時被拒賠概率非常大，并且這種拒賠合情合理，投保者只能選擇接受，前述保險銷售人士對此解釋道。

不過，在保險業內人士看來，“保險+互聯網”依然有其競爭優勢，對于熟悉保險從業人員而言是實在享受到了保費下降帶來的好處，但對于絕大多數只看宣傳標語就投保的人而言則存在踩坑的可能，這需要加強對普通民眾的保險知識教育。

近日，中國銀保監會消費者權益保護局發布2020年第二季度保險消費投訴情況通報。通報顯示，2020年第二季度，中國銀保監會及其派出機構共接收涉及保險公司的保險消費投訴33732件，其中人身保險公司17532件,同比增長46.03%，占投訴總量的51.97%。在涉及人身保險公司投訴中，理賠糾紛2328件，占人身保險公司投訴總量的13.28%;銷售糾紛7654件，占比43.66%。

前述保險銷售人士認為，未來關于微保百萬醫療險的理賠糾紛可能會呈增加趨勢。“因為投保者在微保違規宣傳的情況下買了百萬醫療險，且不知在填寫健康告知時是否會有所隱瞞，目前很多投保者還沒有進入理賠階段，到了理賠階段可能會有更多的投訴出現，因為大病一般都在幾年以后，到時理賠量上來后，投訴量也會跟著上來。”

對此微保表示，健康告知問題已于2019年11月調整完畢，公司已就相關問題逐項整改，落實到人，完善制度流程。