目前,大家對于2023年度“江蘇醫(yī)惠保1號”最關(guān)心的問題,就是如何理賠了?理賠需要哪些材料?有哪些流程?需要多長時間等等,這些問題記者都幫您問到了。

【理賠報案】線上申請

您可關(guān)注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號,點擊底部菜單欄【我要理賠】,根據(jù)提示填寫并上傳材料。其中,快賠只需填寫個人信息,一般無需上傳理賠材料,傳統(tǒng)理賠需要提交理賠材料。

如因特殊情況無法線上申請的,可撥打“江蘇醫(yī)惠保1號”客服電話4000651066,咨詢服務(wù)路徑。

【理賠材料】

“江蘇醫(yī)惠保1號”申請所需材料包括(以申請頁面提示為準(zhǔn)):

(1)被保險人身份證件,未成年人可提供戶口簿(出生證明)等;

(2)住院病歷、門診病歷、藥品處方等病歷材料;

(3)醫(yī)療發(fā)票、費用清單、基本醫(yī)療保險結(jié)算單(線上提交的,需在發(fā)票原件上用黑色簽字筆標(biāo)注“已向中國人壽江蘇省分公司申請理賠”并簽名,電子發(fā)票免簽);

(4)醫(yī)院診斷證明、檢查報告等;

(5)被保險人或其監(jiān)護人或受益人(法定繼承人)銀行賬號;

(6)若存在第三方先行賠付的情況,需提供第三方結(jié)算單原件及與之對應(yīng)的病歷資料、發(fā)票復(fù)印件、費用清單、處方、基本醫(yī)療保險結(jié)算單復(fù)印件等全部理賠材料;

(7)保險公司認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險事故性質(zhì)的其他材料。

(請妥善保管好材料原件,以備后續(xù)保險公司收取核查之用。)

【理賠流程】

(1)申請人關(guān)注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號,點擊底部菜單欄【服務(wù)中心-理賠服務(wù)】,根據(jù)提示填寫并上傳材料。

(2)保險公司審核,若發(fā)現(xiàn)缺少資料或需要寄送紙質(zhì)資料的,將通知至申請人,待補充完整后繼續(xù)處理。

(3)保險公司根據(jù)完整資料,進行賠案審核。如作出理賠給付的決定,向相關(guān)權(quán)益人賬戶支付保險金;如作出不予賠付的決定,將發(fā)出不予賠付決定通知書。

(4)申請人可在“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號查詢處理進度和結(jié)果。

(保險期間內(nèi)如理賠方式有調(diào)整,會及時更新通知大家。)

【理賠重要提示】

(1)若被保險人是未成年人,需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明;

(2)若被保險人身故,需同時提供身故證明(如醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明或土葬證明、戶口注銷證明等)等。保險金作為被保險人遺產(chǎn)時,還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件;

(3)若被保險人委托他人申請理賠,需簽署授權(quán)委托書,授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名,且需注明授權(quán)范圍或事項,并提供委托雙方身份證件;

(4)根據(jù)中國人民銀行反洗錢相關(guān)規(guī)定,您需在理賠申請時填寫《反洗錢信息登記表》。

【理賠常見問題】

1,理賠需要多長時間?

理賠材料提交齊全后,保險公司對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的申請案件,將及時作出核定。情形復(fù)雜的,將在30日內(nèi)做出核定。

2,提交理賠的有效期是多長?

從知道保險事故發(fā)生之日起計算,提交理賠的有效期是2年。

3,在哪些醫(yī)院可以獲得理賠?

全國二級及以上基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)(不含特需、國際醫(yī)療部、外賓病房等)都可以,定點醫(yī)療機構(gòu)可通過各地醫(yī)療保障行政部門官網(wǎng)查詢。

4,門特治療費用包含哪些?

責(zé)任一包含在定點醫(yī)院和零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)個人自付部分。責(zé)任二僅限在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍外個人自費部分。門特病種(或項目)范圍按照基本醫(yī)保參保地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中,對于參保地門特保障范圍包含特殊規(guī)定的,特殊規(guī)定對應(yīng)病種或項目不納入本產(chǎn)品賠付。

5,“江蘇醫(yī)惠保1號”理賠申請必須在醫(yī)保報銷后提交嗎?

是的,參保人享受江蘇基本醫(yī)保待遇,但未經(jīng)過基本醫(yī)保報銷的,應(yīng)在基本醫(yī)保報銷后提交“江蘇醫(yī)惠保1號”理賠申請。

6,醫(yī)保失效,“江蘇醫(yī)惠保1號”還能賠付嗎?

“江蘇醫(yī)惠保1號”承擔(dān)被保險人在江蘇基本醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險責(zé)任,對江蘇基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費用不承擔(dān)保險責(zé)任。

7,保障生效日前住院可以報銷嗎?

同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算),在2023年1月1日前入院,在保險期間及以后出院的,本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任。對于連續(xù)參保的被保險人,入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的,對于同一次就醫(yī)的醫(yī)療費用,本產(chǎn)品按入院日期所在年度保單進行責(zé)任理賠。

8,保障結(jié)束后未出院能報銷嗎?

同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算),在2023年12月31日后治療仍未結(jié)束的,本產(chǎn)品正常承擔(dān)保險責(zé)任,最長不超過180天。

9,異地就醫(yī)能報銷嗎?

參保人員異地就醫(yī)(包含轉(zhuǎn)外就醫(yī)情形)符合參保地基本醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門管理辦法要求,按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的,正常享受本產(chǎn)品保障待遇。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的,按本產(chǎn)品正常享受保障待遇的50%執(zhí)行(急診除外,以急診就醫(yī)證明和急診費用結(jié)算憑證為準(zhǔn))。

免責(zé)聲明：市場有風(fēng)險，選擇需謹(jǐn)慎!此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。

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