“掏空腰包看病”成歷史財政投入結碩果

全球第188位。2000年，中國在世衛組織衛生籌資公平性榜單上位居末流。“不能讓群眾掏空腰包看病。”醫療體制市場化弊病逐漸引發反思。2006年，中央政治局進行第三十五次集體學習，確立公共醫療衛生的公益屬性，開始建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度。

“有位東北出租車司機跟我講，過去得了病就是忍著、耗著，哪敢看?現在報銷比例高了，看病負擔小了。”北京大學健康發展研究中心主任李玲說，讓群眾不再恐懼看病，是衡量醫改成功與否的重要標準。

從看病“自掏腰包”到國家“拿大頭”，醫改十年來，公共財政支持力度持續攀升，醫療籌資水平不斷提高。2009年至2018年，全國衛生總費用年均增長14.2%。與此同時，個人衛生支出占比從十年前的37.5%降至28.7%。

2009年至2017年，全國每千人口病床數從3.3張增加到5.7張，每千人口執業醫師從1.8人增加到2.4人，基本實現每個縣有一到兩所公立醫院、鄉鄉有衛生院、村村有衛生室。

醫改全國一盤棋，一個也不能掉隊。“合理布局優質醫療資源，讓城鄉共享醫改成果。必須著力破解因病致貧、返貧難題，讓困難群眾也能看得起病。”國家衛健委財務司司長何錦國說，從全國來看，建檔立卡貧困戶醫藥費個人支付比例僅需8%左右，對農村貧困人口予以照顧傾斜，醫療救助制度減輕了他們的經濟負擔。

2015年9月，國務院發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，有序引導優質醫療資源向基層下沉，促進基本醫療衛生服務公平可及。2009年至2018年，基層醫療衛生機構直接補助從292億元增至1974億元，年均增長23.7%。全國832個貧困縣的1180個縣級醫院實現三級醫院對口支援，92%的貧困人口在縣城就能看上病。

徐恒秋2006年在安徽省衛生廳任副廳長，2013年離任。七年時間里，她見證了安徽新農合報銷比例從10%到69%的躍升。“我親眼所見，一個農民和一個干部同住一間病房，老農的報銷比例超過了干部。干部不解，老農報銷的怎么比我還多?” 徐恒秋說，十年醫改在醫療資源均等化上取得了豐碩成果。

從十年前廣州市花都區農村衛生站試點“一元錢看病”，吸引村民小病不出村，到開展家庭醫生簽約服務、雙向轉診，基層醫療衛生機構的筑底作用越來越強。

“互聯網+慢病管理”“互聯網+預防接種”“互聯網+出生證預約”……近年來，廣州打造市民健康信息聯網平臺，深化“互聯網+醫療健康”信息服務，讓群眾少跑腿、更便利，共享優質醫療資源。目前，平臺已接入廣州各級醫療機構300余家，2019年底可實現公立醫療衛生機構全部接入。

醫改步入“深水區”三大難題待攻克

“醫藥衛生體制改革已進入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期。”2016年，全國衛生與健康大會為醫改定調，改革將持續發力。盡管從財政資金流向和宏觀政策導向來看，“三醫”聯動改革有著積極的支撐面，但在具體執行過程中，阻滯改革的“硬骨頭”也已逐漸浮現。

分級診療效果不理想。公立醫院改革關乎群眾日常就醫直接體驗。然而，分級診療制度推行多年來，最初根據患者病情分流，由不同層級醫療機構診療的設想效果并不明顯。“相反，越來越多的人涌向大醫院，門診量繼續快速上升，甚至三級醫院的門診量和二級醫院調了個個，老百姓去大醫院看病多有不便。”李玲說。

來自專業醫學雜志的統計數據顯示，我國現有年門診量超300萬人次的“超大門診量”公立綜合型醫院超過50家，多數集中分布在東南沿海和經濟發達地區，包括部屬部管醫院、大學附屬醫院、省屬醫院、市屬醫院以及軍隊醫院等各個類別，個別超大型綜合醫院年門診量已突破700萬人次。

超大型綜合醫院的建設對域外醫療資源布局具有虹吸效應。原衛生部部長高強就此提出質疑：“一些大型三甲醫院的確集中了不少優勢醫療資源，特別是人才資源。但把優秀人才、好醫生都集中在一處，當地看不了病，必須跑到你這里，這符合區域衛生規劃、醫療資源的合理布局嗎?不一定。”

在英國、荷蘭、澳大利亞等部分發達國家，家庭醫生首診和轉診制度被嚴格執行，除急診外，患者需經轉診才能到上一級醫療機構就診。作為分級診療的重要環節，盡管國內不少大中城市也探索實行家庭醫生簽約制，但收效甚微。

一位中部省份醫療衛生系統干部告訴記者，家庭醫生簽約制在不少地方淪為形式主義，簽了那么多約，但真正在診療過程中起作用的并不多，很多病歷檔案沉積多年，進不了信息系統，成為廢紙。

醫改統籌協調失衡。從籌資能力、醫保水平和基本醫療衛生服務能力等多個方面來看，醫改仍存在部門、地區間不平衡、不協調的問題。

南京大學政府管理學院教授顧海在調研中發現，江蘇蘇南和蘇北地區的醫療籌資能力存在較大差異，且地區和部門間籌資時會出現不協調的情況。“省管縣的財政經費參與統籌時，市一級是指揮不動的，需要省里出面協調，同時也存在財政和醫保部門協調難的問題。”

城鄉間的醫療資源分配失衡問題也一直備受關注。國家醫保局醫藥價格和招標采購司司長鐘東波表示，不同保障制度下的保障水平存在較大差異，比如全國城鎮職工基本醫療保險的平均保障標準是4200元/年。與此同時，城鄉居民基本醫療保險大約只有720元，如何提高地區間保障能力的均衡性是下一步醫保供給側改革的重點。

東南沿海省會城市一位醫保局干部表示，目前該市醫療資源仍高度集中在少數幾個老城區，新興人口聚集區的醫療資源仍顯薄弱。“互聯網+醫療”推進過程中，部分區域技術壁壘、信息孤島現象尚未杜絕，基層衛生信息化建設水平亟待提升。

何錦國認為，醫改文件和規劃都明確了政府衛生投入的增長幅度，但是近年來受宏觀經濟的影響，財政醫療衛生投入增速放緩，波動也比較大，穩定增長的投入機制尚未有效建立，人口大省投入力度加大，地區間不平衡問題非常突出。

公立醫院逐利機制尚未消除。近年來，媒體時有曝出醫療機構過度醫療、套取醫保資金等負面信息。有的公立醫院給醫務人員設定創收指標，有的將收入與藥品、耗材、醫學檢查等業務收入直接掛鉤。盡管新醫改致力于破除“以藥養醫”的陋習，但仍然存在變相逐利的情況。

從實踐來看，破除“以藥養醫”的惡性循環，單靠調整藥價還遠遠不夠。李玲指出：“公立醫院供給側改革的關鍵是要為醫院和醫生建立正確的激勵機制。藥改只是第一步，取消了‘以藥養醫’，沒有執行配套政策，就會變成以‘檢查養醫’‘以耗材養醫’等等。”

專家表示，正是由于公立醫院的創收機制尚未消除，致使醫療機構熱衷于快速引入檢測儀器，特別是采購大型醫療設備，最終導致公共衛生費用上漲過快。

“消除逐利機制不是讓醫生拿低工資。”鐘東波建議，全面推行醫務人員崗位薪酬制，崗位薪酬既不與藥品、耗材、服務等正掛鉤，也不負掛鉤，讓醫生回歸看病的角色，讓藥品回歸治病的功能。

深化醫療供給側改革合力守護健康中國

從2009年到2018年，我國人均預期壽命從74.8歲提高到77.0歲，嬰兒死亡率從13.8?下降到6.1?，孕產婦死亡率從31.9?下降到18.3?……醫改十年來，人民群眾的健康水平和衛生健康的公平性有所提高。

近日，國務院印發《國務院關于實施健康中國行動的意見》，國家層面出臺《健康中國行動(2019—2030年)》，促進以治病為中心向以人民健康為中心轉變，努力使群眾不生病、少生病。

從破解“看病難、看病貴”到重視預防、營造健康向上的生活方式，展望醫改未來，原衛生部部長高強表示，下一步應該善于把推動“三醫”聯動改革與實施健康中國戰略有機結合。

“每個人是自己的健康第一責任人。”盡管醫療管理機構、醫院、健康產業和市場都負有落實健康中國戰略的職責，但不能忽視個人在推動醫改進程、參與健康行動中這個最為關鍵的要素。

何錦國指出，下一步醫改要認真研究界定政府和市場在醫療衛生領域的投入責任，確定公共衛生服務主要是通過政府籌資提供，基本醫療服務由政府、社會、個人三方合理分擔費用。特別要加大宣傳力度，讓群眾認識到個人永遠是健康的第一責任人，做好衛生健康事業的共建共享，三方力量都需充分發揮。

多位專家表示，經過十年的探索，醫改已經能夠更加全面地看待和適應健康產業發展和經濟社會轉型。未來醫改將從解決群眾“看病貴、看病難”的治已病層面，向支撐健康產業發展，營造公眾健康生活方式延伸。

李玲表示，未來醫改將在包括建立醫院醫生的正確激勵機制，統籌協調部門聯動，完善分級診療制度，充分發揮和利用“互聯網+醫療”技術優勢，推動藥品、器材、藥材的國產化等方面持續深化供給側改革，合力尋找全民健康的中國道路。