中新網(wǎng)北京11月14日電(記者 韋香惠)“中國(guó)成人慢性腎臟病(CKD)的患病率約為10.8%，這意味著每10個(gè)中國(guó)人中就有一位是CKD患者。其中，部分患者可能走向終末期腎病(ESKD)，也就是通常說的尿毒癥。上海市擁有3000萬人口，而尿毒癥患者就有1.5萬。”上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科陳冬平主任醫(yī)師日前在接受中新健康采訪時(shí)如是說。

根據(jù)今年8月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)(CNA)發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2023年12月，中國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(CNRDS)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)大陸地區(qū)血液透析中心有7512個(gè)，血液透析患者數(shù)量達(dá)91.6萬人，2023年新增患者數(shù)量為18.5萬人。

血液透析是尿毒癥患者得以生存的最重要的腎臟替代治療方式。其工作原理是將體內(nèi)血液引流至體外，通過一個(gè)由一萬根左右空心纖維組成的透析器，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在空心纖維內(nèi)外進(jìn)行物質(zhì)交換，通過彌散、對(duì)流和吸附原理，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液再回輸?shù)饺梭w內(nèi)。

因此，在整個(gè)血液透析過程中，血管通路是能夠讓血液順暢離開人體進(jìn)入透析器、完成血液凈化后再返回人體的人造通路，被稱為尿毒癥患者的“生命線”。最常見的血管通路，包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，人造血管內(nèi)瘺以及透析長(zhǎng)期導(dǎo)管，醫(yī)生將根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行血管通路類型的選擇。

從1小時(shí)縮短到10分鐘，隨訪至關(guān)重要

一般來說，血透患者的血管通路每周需要經(jīng)歷2-3次的使用，反復(fù)頻繁的損傷可能導(dǎo)致血管通路堵塞以及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。一般建議，透析患者的血管通路每三個(gè)月定期由專業(yè)人員進(jìn)行一次隨訪評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題處理問題。然而，據(jù)陳冬平觀察，許多血透患者血管通路的隨訪并不及時(shí)，往往是等內(nèi)瘺問題出現(xiàn)了，甚至血管已經(jīng)完全堵塞了才來就醫(yī)，此時(shí)手術(shù)難度大大增加，個(gè)別患者可能因此完全廢棄整個(gè)血管通路，造成不可估量的損失。

在傳統(tǒng)隨訪模式下，尿毒癥患者每周進(jìn)行2-3次的規(guī)律透析治療，血透醫(yī)生對(duì)于血管通路的評(píng)估往往需要亞學(xué)科的專業(yè)知識(shí)及熟練的超聲技術(shù)，否則在平日透析中很難及時(shí)、早期地發(fā)現(xiàn)血管通路問題。同時(shí)，到了定期的隨訪評(píng)估時(shí)間，患者每次來醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)后，先由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行病史的詢問、相應(yīng)的專科體格檢查，血管通路的隨訪還需要對(duì)血管進(jìn)行一個(gè)超聲的初步檢查。目前，很多醫(yī)院并不常規(guī)配備有專科化的血管通路醫(yī)生及獨(dú)立超聲機(jī)器，大部分醫(yī)院需要患者來醫(yī)院常規(guī)隨訪外，往往還需要聯(lián)系血管通路專科醫(yī)生，必要的時(shí)候還需要超聲科等影像相關(guān)輔助科室共同參與評(píng)估、規(guī)劃處理方案。

“其實(shí)，血管通路在完全閉塞前處理起來并不難。如果病人早期出現(xiàn)一點(diǎn)小問題，如狹窄引起的血流量不佳或靜脈高壓癥狀，馬上進(jìn)行處理，這樣的手術(shù)可能花費(fèi)10分鐘左右就可以結(jié)束了。如果在完全閉塞后合并血栓了才被發(fā)現(xiàn)，處理起來可能要花1個(gè)多小時(shí)。因此，提早發(fā)現(xiàn)能更好、更快地管理患者血管通路問題。”陳冬平說到。

《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃》(2017—2025年)中指出，慢性病已成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題，實(shí)施早診早治、強(qiáng)化規(guī)范診療、促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同等系列措施迫在眉睫。

陳冬平認(rèn)為，對(duì)于腎病和透析慢病患者，首先應(yīng)實(shí)現(xiàn)診療一體化，即先發(fā)現(xiàn)問題后流暢地轉(zhuǎn)入再處理流程，而不是先做檢查，等待報(bào)告、再去安排處理，診斷和治療脫節(jié)。其次是門診、病房、血透室及手術(shù)室的四統(tǒng)一，醫(yī)務(wù)人員如果有便攜檢測(cè)設(shè)備，相當(dāng)于配備了一雙透過皮膚看血管的“火眼金睛”，可以隨時(shí)隨地客觀評(píng)估患者的血管通路，擺脫了既往隨訪時(shí)對(duì)于檢查場(chǎng)地、硬件設(shè)備的限制條件。病人不一定要反復(fù)奔波于病房或影像科之間，可以提前評(píng)估并制定方案，這也會(huì)給醫(yī)生的常規(guī)工作帶來便捷性。此外，還應(yīng)簡(jiǎn)化臨床問題的處理流程，提升病人體驗(yàn)。

專科一體化趨勢(shì)，護(hù)士將來也要會(huì)B超

在整個(gè)診療一體化過程中，超聲是發(fā)現(xiàn)問題的第一步。

百特醫(yī)療擬分拆腎臟護(hù)理公司——萬益特血透業(yè)務(wù)市場(chǎng)部&臨床培訓(xùn)部副總監(jiān)關(guān)華向中新健康介紹，超聲在腎臟診療領(lǐng)域一般分為兩大類。一類是用于血管通路，包括對(duì)血管通路的維護(hù)、檢查以及操作，這些都可能需要在超聲引導(dǎo)下完成。另一大類是與腎臟相關(guān)的應(yīng)用，如腎臟穿刺檢查和對(duì)腎臟血管狹窄的介入治療等。

百特腎科是最早進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的跨國(guó)藥械企業(yè)之一，早在90年代就已開始服務(wù)中國(guó)透析患者。關(guān)華指出，在實(shí)際臨床應(yīng)用環(huán)節(jié)，掌上超聲發(fā)揮了極大的便利性。首先，其在護(hù)理人員進(jìn)行B超引導(dǎo)下的穿刺中起到了關(guān)鍵作用；其次，在做深靜脈置管時(shí)，掌上超聲可以幫助引導(dǎo)，清晰度可以滿足臨床應(yīng)用需求。另外，它還可以在門診或下基層時(shí)進(jìn)行檢查、篩查。

對(duì)于護(hù)士學(xué)會(huì)看超聲的說法，陳冬平也表示認(rèn)可。他向記者解釋：“早些年血管通路也是新興的領(lǐng)域，比如放在十幾二十年前，沒有人說一定要看超聲。現(xiàn)在專科化后，對(duì)功能性提出了要求，好的血管通路的評(píng)價(jià)不能僅僅因?yàn)檠苁峭ǖ木涂梢浴＿€有其他的要求，譬如直徑要達(dá)到6毫米以上，距離皮膚表面的深度也不能大于6毫米，可穿刺的血管長(zhǎng)度大于6厘米，否則護(hù)士要完成一次供血液透析使用的完美穿刺也將變得困難。”

陳冬平提到，護(hù)士掌握B超技能可能成為未來趨勢(shì)，目前全國(guó)已有幾家醫(yī)院走在了前列。護(hù)士不僅可以做到評(píng)估前移，還可以在超聲輔助引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，從而提升診療質(zhì)量。“護(hù)士要把針精準(zhǔn)地穿到血管里面，反之如果穿不到又要重新穿，這對(duì)患者來說是一種損傷。”

從人員分工角度來看，陳冬平認(rèn)為診療一體化相當(dāng)于把技師、醫(yī)生、護(hù)士的功能都集合在一起了，病人不需要再跑來跑去。他指出，把這些整合到一起的紐帶就是技術(shù)——技術(shù)可以帶來醫(yī)療診療模式的改變。

掌超市場(chǎng)前景向好，專家共識(shí)有待形成

近年來，掌上超聲已成為全球醫(yī)療行業(yè)公認(rèn)的發(fā)展方向。目前，大型臺(tái)式超聲設(shè)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能覆蓋我國(guó)數(shù)萬家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及更多的村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)迫切需要一款真正能用于臨床的掌上超聲設(shè)備。基于此，2016年，掌上超聲被列入科技部發(fā)布的國(guó)家“十三五”重大研發(fā)項(xiàng)目。

不過，中新健康了解到，從近年來的市場(chǎng)反饋角度看，掌上超聲市場(chǎng)作為超聲應(yīng)用領(lǐng)域的新興市場(chǎng)，尚需要更多時(shí)間來培育。

GE醫(yī)療臨床超聲業(yè)務(wù)產(chǎn)品總監(jiān)沈宇告訴記者，掌上超聲并不是新鮮的物種，早期產(chǎn)品往往在圖像質(zhì)量、功能性等方面對(duì)比傳統(tǒng)超聲科使用的大型超聲設(shè)備或者便攜式的設(shè)備來講有差距。“在這個(gè)領(lǐng)域，我們看到臨床端客戶的需求在不斷上升，尤其是對(duì)可視化的需求。過去可能缺少靈活的掌超設(shè)備的支持，很多醫(yī)生只能憑借著經(jīng)驗(yàn)來做一些決策和穿刺。”

基于這些現(xiàn)狀和洞察，GE醫(yī)療在了掌上超聲方面不斷創(chuàng)新，新一代的Vscan Air使用雙面探頭，圖像和功能方面跟大型超聲設(shè)備等同，頻率更寬，對(duì)于腹部、心臟等深層組織的穿透力更強(qiáng)，同時(shí)對(duì)于淺表組織的分辨率更高，圖像更加清晰真實(shí)。在功能上，它具備彩色多普勒和頻譜多普勒功能，可以對(duì)患者的血流進(jìn)行觀察，對(duì)血流速度進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量。在腎病診療一體化的功能性方面，目前一些三級(jí)醫(yī)院的腎病臨床科室已經(jīng)在使用便攜式超聲，但還沒有完全滿足需求。如何在更小的機(jī)器里實(shí)現(xiàn)更多血液評(píng)估的功能，也是行業(yè)下一步要攻克的方向。

從臨床層面來講，掌上超聲的推廣仍然存在一定阻礙。陳冬平認(rèn)為，一方面，醫(yī)生的觀念沒有轉(zhuǎn)變過來，認(rèn)為超聲是技術(shù)工作，沒有主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)；另一方面，對(duì)于便攜式超聲是如何改變患者診療模式的以及應(yīng)用場(chǎng)景如何設(shè)置等問題，目前還未形成專家共識(shí)。

關(guān)華認(rèn)為，對(duì)于腎科來說，無論是臨床醫(yī)生還是護(hù)理人員，目前最重要的是對(duì)一體化診療認(rèn)知和技術(shù)的熟悉度。這也是百特腎科/萬益特和GE醫(yī)療攜手合作的一個(gè)重要方向，在去年進(jìn)博會(huì)上，GE醫(yī)療就攜手百特達(dá)成戰(zhàn)略合作，未來，雙方將合力幫助臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行觀念普及，并且形成一整套的規(guī)范化培訓(xùn)。“我們將在專業(yè)化教育方向進(jìn)一步發(fā)力，計(jì)劃組織針對(duì)護(hù)理人員的B超應(yīng)用培訓(xùn)和針對(duì)臨床醫(yī)生的動(dòng)物試驗(yàn)等培訓(xùn)”，關(guān)華介紹。

今年以來，國(guó)家密集出臺(tái)多項(xiàng)政策推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的設(shè)備更新，全國(guó)多個(gè)省份跟進(jìn)出臺(tái)落地細(xì)則。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療設(shè)備以舊換新的主要市場(chǎng)。

陳冬平認(rèn)為，技術(shù)賦能可以縮短二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院之間的治療水平差距。他表示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)專科病人較少，病人都涌向三甲醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)生水平得不到鍛煉。流程化時(shí)間越來越短，但這并不代表是因?yàn)榧夹g(shù)門檻高，其實(shí)兩者相輔相成。時(shí)光流逝，“醫(yī)療信息全球扁平化”的時(shí)代，醫(yī)護(hù)人員借助最新賦能的新武器，不斷努力尋找病人痛點(diǎn)，迅速提高醫(yī)療質(zhì)量，病人會(huì)慢慢回到基層醫(yī)院就醫(yī)，這也符合分級(jí)診療的理念。(完)

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