本文圖片均為“上海高院”微信公眾號(hào) 圖

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這種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下，以醫(yī)療為核心，康復(fù)為支撐，進(jìn)行綜合養(yǎng)護(hù)，以期提高老年人的生活品質(zhì)。然而，卻有個(gè)別民營醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員利用機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理漏洞，騙取國家醫(yī)保基金。

近期，上海市松江區(qū)人民法院（以下簡(jiǎn)稱松江區(qū)人民法院）審理了一起“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下，民營醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士虛構(gòu)診療服務(wù)名目，偷刷合作的福利院老人醫(yī)保卡，騙取國家醫(yī)保基金的案件，并圍繞案件反映出的醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在藥品進(jìn)銷流程、人員管理、醫(yī)保卡保管和使用流程等方面的問題，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、福利院發(fā)送司法建議，旨在規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)職能運(yùn)行，保障醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展，維護(hù)老年人合法權(quán)益。

案情回顧

醫(yī)保局日檢初露端倪，公安局深挖牽出騙保案

A門診部是一家與周邊多家療養(yǎng)機(jī)構(gòu)有合作關(guān)系的民營醫(yī)院，而B福利院便是A門診部的長(zhǎng)期合作伙伴之一，居住在這里康養(yǎng)的老年人不少，日常由A門診部派遣醫(yī)生上門為老人進(jìn)行上門診療服務(wù)并指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，邊醫(yī)邊養(yǎng)，提高福利院老人生活質(zhì)量。

2022年7月，松江區(qū)醫(yī)保局在對(duì)A門診部進(jìn)行日常檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該門診部存在藥品進(jìn)銷存不符、虛構(gòu)名目、過度醫(yī)療等問題，遂將問題線索移送給公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查。

公安機(jī)關(guān)經(jīng)深挖證據(jù)線索發(fā)現(xiàn)：

A門診部為增加科室收入，2020年初與被告人程某某簽署《合作協(xié)議》，將外科科室外包給程某某。程某某作為該外科負(fù)責(zé)人，自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，其與該門診部的盈利按約按比例分成。隨后，程某某自行招募護(hù)士，即被告人陳某某和侯某某協(xié)助其工作。B福利院因住養(yǎng)老人存在壓瘡、褥瘡等情況，且自有醫(yī)務(wù)室難以處理，故與A門診部在老人外科換藥服務(wù)方面展開醫(yī)養(yǎng)合作。

2020年6月，被告人程某某在拿到醫(yī)師執(zhí)照后，即開始作為A門診部外科醫(yī)生上門為B福利院老人提供診療服務(wù)。

截至2022年2月，程某某伙同陳某某、侯某某利用A門診部考核缺失、藥材管理不嚴(yán)以及B福利院醫(yī)保卡保管使用混亂、診療過程缺乏監(jiān)督等漏洞，虛構(gòu)外科診療服務(wù)名目，使用老人醫(yī)保卡騙取國家醫(yī)保基金。

圖片源自網(wǎng)絡(luò)

經(jīng)對(duì)福利院涉案老人進(jìn)行多次查體，其中有45名老人案發(fā)期間無皮膚病癥、未換過藥，但醫(yī)保卡均被開具外科費(fèi)用，涉及醫(yī)保結(jié)算金額達(dá)16萬余元。

松江區(qū)人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，三名被告人的行為均已構(gòu)成詐騙罪，并依法對(duì)三名被告人分別判處有期徒刑二年至一年七個(gè)月不等，并處罰金三萬元至一萬元不等，對(duì)部分被告人適用緩刑。

問題聚焦

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”企業(yè)治理有亂象

松江區(qū)人民法院在案件審理中發(fā)現(xiàn)，A門診部作為一家營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違規(guī)將科室外包，導(dǎo)致后續(xù)對(duì)外科科室的運(yùn)營喪失監(jiān)管，最終在診療服務(wù)、藥品進(jìn)銷流程、內(nèi)部員工管理等方面暴露諸多問題：

1. 以超出營業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)登記的服務(wù)方式開展診療活動(dòng)，默許程某某為福利院老人提供上門服務(wù)。

2. 藥品保管、使用制度缺失，外科診室的藥品依程某某要求采購后直接放在其診室內(nèi)，無專門藥品保管區(qū)域、無專人登記和管理，程某某等人可隨取隨用。

3. 對(duì)門診員工日常管理不到位，長(zhǎng)期缺乏對(duì)程某某等人的考勤管理，護(hù)士陳某某、侯某某甚至在無醫(yī)生陪同的情況下為福利院老人看病、換藥，并自行填寫病歷、開單。

松江區(qū)人民法院另發(fā)現(xiàn)，B福利院作為一家專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在對(duì)合作方醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督、醫(yī)保卡的保管和使用流程、院內(nèi)工作人員的管理等方面存在漏洞：

1. 院內(nèi)老人醫(yī)保卡的保管制度混亂，既有老人自己保管，也有醫(yī)務(wù)室員工集中保管，而集中保管中亦存在違反醫(yī)保卡雙人雙鎖的管理規(guī)定。

2. 醫(yī)保卡使用流程存在較大漏洞，程某某等人為老人現(xiàn)場(chǎng)診療后無須提供當(dāng)天診療記錄，僅須提供其自報(bào)的老人名單即可從B福利院領(lǐng)取醫(yī)保卡帶回A門診部刷卡消費(fèi)。

3. 院內(nèi)醫(yī)務(wù)室和合作醫(yī)院的職能權(quán)限不清，對(duì)僅有抓破、撓破傷口，原本只須消毒和簡(jiǎn)單處理的老人，醫(yī)務(wù)室醫(yī)生未進(jìn)行必要的院內(nèi)治療，而是直接由程某某看診。

4. 對(duì)合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)診療活動(dòng)缺乏監(jiān)督，該院既未對(duì)需外科換藥服務(wù)的老人病癥情況進(jìn)行登記，也未對(duì)程某某等人現(xiàn)場(chǎng)增加的換藥老人病癥和實(shí)際診療情況加以核實(shí)，更未安排院內(nèi)員工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督程某某等人的換藥服務(wù)。

標(biāo)本兼治

司法建議為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”產(chǎn)業(yè)開藥方

為進(jìn)一步規(guī)范A門診部的運(yùn)營管理，提高從業(yè)人員執(zhí)業(yè)水平，守護(hù)老年人的“救命錢”，松江區(qū)人民法院向A門診部提出如下司法建議：

1. 完善藥品保管和使用流程，做到進(jìn)銷相符、使用規(guī)范。建議對(duì)于采購的藥品、醫(yī)療器械等建立統(tǒng)一存放和使用制度，確定單獨(dú)存放區(qū)域和保管人員，由保管人員將采購的藥品等物品按照采購清單進(jìn)行核對(duì)并統(tǒng)一登記造冊(cè)入庫。各科室需制作領(lǐng)用清單并由科室負(fù)責(zé)人簽字交保管人員后方能領(lǐng)取。

2. 強(qiáng)化公司員工日常考勤和診療活動(dòng)管理，做到工作有序、診療合規(guī)。建議嚴(yán)格落實(shí)員工手冊(cè)中的考勤制度和管理規(guī)定，對(duì)包括行政人員、醫(yī)生和護(hù)士等各類人員根據(jù)職業(yè)特性進(jìn)行科學(xué)分類管理，執(zhí)行員工上下班考勤打卡制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生和護(hù)士日常診療活動(dòng)的監(jiān)督，醫(yī)生當(dāng)天就診應(yīng)及時(shí)開具診療單據(jù)并將患者病癥和治療情況錄入系統(tǒng)；護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生在場(chǎng)的情況下協(xié)助做好診療工作。

3. 增強(qiáng)從業(yè)人員的責(zé)任意識(shí)和法律觀念，做到依法依規(guī)經(jīng)營。醫(yī)護(hù)人員肩負(fù)著守護(hù)人民群眾健康安全的重任。建議以本次案件反映出的問題為契機(jī)，在全員范圍內(nèi)通過多種形式對(duì)廣大醫(yī)護(hù)人員開展職業(yè)道德和法制教育工作，力求從思想上提高工作人員的責(zé)任意識(shí)和服務(wù)觀念，在公司內(nèi)形成遵紀(jì)守法、廉潔從業(yè)的良好氛圍。

同時(shí)，為切實(shí)提高養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，保障老年人合法權(quán)益，守護(hù)老年“夕陽紅”，松江區(qū)人民法院向B福利院提出如下司法建議：

1. 完善院內(nèi)老人醫(yī)保卡的保管和使用制度。建議根據(jù)院內(nèi)老人身體狀況、個(gè)人意愿以及醫(yī)保卡使用安全等因素，探索建立醫(yī)保卡分類管理制度。對(duì)老人自行保管醫(yī)保卡的，應(yīng)同老人及家屬簽署醫(yī)保卡保管和使用協(xié)議；對(duì)集中保管的，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保部門關(guān)于醫(yī)保卡雙人雙鎖的管理規(guī)定。無論自行保管還是集中保管的醫(yī)保卡，在使用時(shí)都應(yīng)有本院或合作醫(yī)院醫(yī)生出具的就診老人查體和診療單據(jù)。

2. 制定院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員工作規(guī)程，建立看護(hù)老人檔案管理制度。建議通過規(guī)章制度的形式明確院內(nèi)醫(yī)務(wù)室的工作職權(quán)，切實(shí)敦促自有醫(yī)生看診履職。建議加快建立老人身體狀況檔案制度，對(duì)院內(nèi)老人身體狀況進(jìn)行核查后登記造冊(cè)，對(duì)有就醫(yī)需求的老人由院內(nèi)醫(yī)生根據(jù)不同病癥予以區(qū)別處理。

3. 強(qiáng)化對(duì)外來醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)診療的監(jiān)督力度。建議對(duì)符合條件的老人，由醫(yī)務(wù)室統(tǒng)一查體記錄病癥后制作現(xiàn)場(chǎng)診療單交由外來醫(yī)護(hù)人員，并指派醫(yī)務(wù)室工作人員在場(chǎng)監(jiān)督外來醫(yī)護(hù)人員的治療過程，最后由外來醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)診療單上記錄病癥和用藥情況后會(huì)同在場(chǎng)醫(yī)務(wù)室工作人員簽字確認(rèn)。如需現(xiàn)場(chǎng)增加就醫(yī)老人的，也應(yīng)由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)室工作人員和外來醫(yī)護(hù)人員共同確認(rèn)，制作現(xiàn)場(chǎng)診療單后再進(jìn)行治療。

積極回應(yīng)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)多措并舉促整改

A門診部和B福利院收到法院司法建議后高度重視，馬上召集各科室負(fù)責(zé)人舉行整改會(huì)議，在會(huì)議上向員工宣讀法院判決書和司法建議，向員工再次提醒本次案件的影響和教訓(xùn)。

A門診部同時(shí)將整改落實(shí)情況回復(fù)如下：

1. 建立藥品保管和使用制度。將門診醫(yī)療用品分為兩類：一類為藥品和醫(yī)療器械，專門存放在藥房庫房；二類為醫(yī)療耗材，專門存放在門診二樓庫房，均由專人負(fù)責(zé)。門診所有醫(yī)療用品必須做到進(jìn)銷存一致，入庫時(shí)按照采購清單逐一清點(diǎn)，出庫時(shí)憑領(lǐng)用單領(lǐng)取規(guī)格、數(shù)量對(duì)應(yīng)的物品。

2. 嚴(yán)格執(zhí)行員工考勤制度和員工管理制度。全體員工包括醫(yī)生護(hù)士均實(shí)行上下班打卡制度，并由門診辦公室和醫(yī)保辦共同成立監(jiān)督小組，定期監(jiān)督門診部是否存在虛假就醫(yī)、購藥、虛開票據(jù)等行為，在監(jiān)督過程中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有違反者，立即解除勞動(dòng)合同并給予罰款處罰。

3. 由院辦組織召開全員學(xué)習(xí)會(huì)議，對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)章開展學(xué)習(xí)，在全門診提升法律意識(shí)，逐步形成遵紀(jì)守法的良好氛圍。

圖片源自網(wǎng)絡(luò)

B福利院亦對(duì)問題整改提出如下舉措：

1. 對(duì)老人醫(yī)保卡執(zhí)行嚴(yán)格管理。外出配藥做到專人專管并做好記錄。B福利院同時(shí)附上專人專管信息登記表。

2. 做好老人檔案管理并做好病情排查。督促醫(yī)務(wù)室醫(yī)生看診職責(zé)，已建立老年人病癥及治療情況檔案。對(duì)確需外部醫(yī)生治療的，由醫(yī)生開具申請(qǐng)名單，將病情登記在門急診就醫(yī)記錄冊(cè)，并派醫(yī)務(wù)室工作人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督外來醫(yī)生看診。

3. 加強(qiáng)員工學(xué)習(xí)，提升服務(wù)質(zhì)量。征訂《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化員工服務(wù)意識(shí)，將B福利院打造成中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典范單位，讓老人切實(shí)感受國家給予的關(guān)懷，安度晚年。

法官說

松江區(qū)人民法院刑事審判庭二級(jí)法官練斌說，本案屬于較為新穎的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下醫(yī)護(hù)人員虛構(gòu)名目、騙取國家醫(yī)保基金、侵害老年人合法權(quán)益的犯罪案件。

首先，通過本案審理，松江區(qū)人民法院用好嚴(yán)厲打擊的司法“利劍”，對(duì)相關(guān)犯罪行為及背后的產(chǎn)業(yè)鏈形成高壓態(tài)勢(shì)，使?jié)撛诓环ǚ肿赢a(chǎn)生“不敢騙”的恐懼心理。

其次，松江區(qū)人民法院揭開該起欺詐騙保案件的表象，直擊醫(yī)院和養(yǎng)老院內(nèi)部管理漏洞和痛點(diǎn)，通過及時(shí)制發(fā)司法建議的方式，助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)直面自身不足和制度缺陷，幫助機(jī)構(gòu)建章立制、修補(bǔ)漏洞，真正在行業(yè)底層編織防護(hù)網(wǎng)，使?jié)撛诓环ǚ肿印安荒茯_”。

最后，通過制發(fā)司法建議，督促機(jī)構(gòu)以案說法，舉一反三，在全員范圍內(nèi)通過多種形式對(duì)工作人員開展思想教育、法治教育和服務(wù)意識(shí)，在企業(yè)內(nèi)部形成風(fēng)清氣正、遵紀(jì)守法的良好氛圍，從而使?jié)撛诘牟环ǚ肿印安幌腧_”。

（原標(biāo)題為《當(dāng)刑事法官發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)存在管理漏洞……》）

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